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重视隐球菌脑膜炎的治疗

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重视隐球菌脑膜炎的治疗翁心华朱利平

近年来,隐球菌脑膜炎的患病率呈上升趋势,已引起国内外同行的高度关注。本期刊登的几篇文章对隐球菌脑膜炎的临床特点进行了充分阐述,需要说明的是在治疗方面国内同行基本上已达成共识。目前治疗的主要参考标准是2000年美国真菌治疗协作组制定的隐球菌病诊治指南,其中隐球菌脑膜炎治疗共分为三个阶段,①急性期(诱导期):首选两性霉素BO.7~1.0mg?kg-1?d_1联合氟胞嘧啶100mg?kg_1?d_1治疗2周;

②巩固期:改用氟康唑400mg/d巩固治疗10周以上;③慢性期(维持治疗期):氟康唑200~400mg/d,长期维持治疗。急性期、巩固期的次选方案包括:两性霉素BO.7~1.Omg?kg-1?d叫联合氟胞嘧啶100mg?kg-1?d叫治疗6~10周,或单用两性霉素B0.7~1。Omg?kg_1?d1治疗6~10周,或两性霉素B脂质体3~6mg?kg叫?d_1治疗6~10周。AIDS患者也可单用氟康唑400~800mg/d治疗10~12周,或伊曲康唑400mg/d治疗10~12周,或氟康唑400~800mg/d联合氟胞嘧啶100~150mg?kg-1?d-1治疗6周。慢性期维持治疗主要针对AIDS或器官移植等严重免疫低下患者,因其免疫缺陷而需长期(6~12个月)用药,甚至终生治疗。在维持治疗期间患者若不能耐受氟康唑,可换用伊曲康唑400mg/d,或两性霉素B静脉滴注,每周1~3次,每次1mg/kg。但在指南中也指出,AIDS患者在有效抗病毒治疗后,是否还需维持治疗尚不明确。.

由于国内仍以非AIDS相关性隐球菌脑膜炎为主,所以在治疗上也略有不同之处。氟胞嘧啶应用剂量为100mg?kg_1?d-1左右,与国外基本一致,两性霉素B常用剂量则为O.5~O.7mg-kg-1?d~。具体用法:初始3d的剂量分别

作者单位:200040上海,复旦大学附属华山医院感染科

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为1、3和5mg,加入5%葡萄糖液500mL内缓慢静脉滴注6~8h,若无严重不良反应,第4天起剂量可每日增加5mg,直至每日剂量达25~35mg,以后维持该剂量静脉滴注。疗程长短主要根据疗效判断,一般需2~3个月,总剂量2~3g。对少数患者根据临床症状及脑脊液变化,总剂量可超过4g,以达到治愈目的。对于一些难治性隐球菌脑膜炎患者,采用两性霉素B静脉滴注联合鞘内注射治疗较单用疗效好。鞘内注射具体用法:两性霉素B开始时剂量为o.05~o.10mg,加地塞米松2mg。注入时用脑脊液反复稀释,以免因药物刺激而导致下肢瘫痪等严重后果。以后渐增加剂量至单次1mg为高限,鞘内给药一般可隔日或每周2次,累计总量以20mg为宜。

由于近年来AIDS相关性隐球菌脑膜炎在我国有增多趋势,因而在治疗过程中,需要和AIDS抗病毒治疗后发生的隐球菌脑膜炎相关性免疫重建炎症综合征(immunereconstitutioninflamma—torysyndrome,IRIS)相鉴别,IRIS是指AIDS患者在开始高效抗逆转录病毒疗法(HAART)治疗后8周内,迟者甚或半年内,发生类似隐球菌脑膜炎复发或加重的临床表现,如再次出现发热、头痛、颈抵抗等,此时脑脊液压力增高、细胞数也明显增多,但隐球菌培养阴性。这是由于HAART治疗后患者免疫缺陷逐渐得到恢复重建,即CD4淋巴细胞计数逐步回升、HIV病毒载量不断下降,特异性免疫应答开始恢复,由此诱导的炎症反应得到强化而导致IRIS发生,易与隐球菌脑膜炎复发或加重混淆。因此,一方面需要加以鉴别,更主要的是加以预防,国外学者对此总结出AIDS相关性隐球菌脑膜炎患者应在治疗6~8周后再进行HAART治疗,以避免IRIS的发生。此外,一些新型抗真菌药物用于治疗隐球菌脑膜炎,如两性霉素B脂质制剂,早在1997年就进行首个两性霉素

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