当前位置:文库下载 > 所有分类 > 医药卫生 > 临床医学 > 提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值
侵权投诉

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

《中国病案)20lo年第11卷第2期

中对住院病历书写的要求,制定了我院《住院病历检查评分标准》,将检查内容列为四个项目:诊断质量、治疗质量、书写质量及其它检查项目,各项目包含具体内容,如诊断质量分为及时性、准确性、全面性、规范性四个方面检查,每个方面有具体的要求及评分标准。运行病历在“临床科室医疗质量综合考评”中占35分分值。医务科将监控的结果现场反馈给临床科室,并定期召开医政例会通报考评结果,将每次考核的分值汇总作为年度科室医疗质量考核的依据。3结果及体会

在对运行病历的质量监控中,我们发现存在问题较多的有以下几点:

3.1外科系统的在院病历质量监管仍需加强据,普外科、骨伤科、妇产科、急诊科为医疗纠纷的高发科室…1,外科系统围手术期病历缺陷例数也较其它科室高【2J,其病历书写的缺陷则为医疗安全埋下隐患。通过实时监控我们发现,外科系统病历质量的重大缺陷主要表现在:手术记录不能及时完成;术前讨论88必发国际执行不佳,讨论内容过简,没有对手术的适应症、手术方案、术中可能发生的并发症的预防及处理进行认真分析及讨论;会诊手术无手术者的签名;术后三天病程记录不及时,或是记录内容过简单,不能反映出患者的转归情况;术中改变术式或扩大手术范围给患者的知情告知方

理,2005(4):45—48.

17

面存在不足。一旦发生医疗纠纷,这些病历书写上的缺陷都会使医院陷于被动局面。

3.2内科系统慢性病人的管理慢性病人住院时间长,尤其

是一些老年病人,能自主活动但又需依赖临床治疗,常常在治疗结束后即离开病房,给医护人员的病历管理带来难度,如量体温或查房时患者不在病房,导致相应项目不能及时完

成出现空缺。长期面对该类病人,也会给医护人员产生松懈的心理,对医疗安全产生麻痹大意。我院曾因一慢性病人住

院期间外出死亡引出一起纠纷,因为病历记录不及时而导致我院在该起纠纷的处理中极为被动。

通过运行病历的实时监控,还可以进一步掌握医技科室

的质量情况并加以控制,及时发现各个医疗环节接口存在的

问题,及时进行修整并有效预防。对病历质量的监控,应根

据不同阶段存在的不同问题,及时调整监控内容及监控方

法,采取相应的管理办法,落实监控措施,促进医疗质量的持续改进。

参考文献

[I]龚清海.45例医疗纠纷情况的分析与防范对策[J].现代医院管

[2]林秋玉.加强运行病历的质量监控,促进医疗质量持续改进

[J].中国病案,2007,8(10):25—27.

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

100144北京市

摘要

中国医学科学院整形外科医院郑金龙

目的探讨如何提高病案首页填写质量,从而更充分地体现病案信息利用价值。方法对住院病案质量检查工作总结、分析,结合《病

案首页填写要求》[1J,对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。结果归纳出病案首页填写的常见问题,总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高,更好地体现病案信息的利用价值。

关键词病案首页;填写质量;病案信息;利用价值

To蛔岬the

Academyof

q∞lj匆of

thefrontsheetof

medimlr即ordsa皿retied

its

inf;ormatlonvahltZhengJinlong.PlasticSurgeryHospital,Chinese

Medical

Sciences,Bdjing,100144

of

Abatraet

ObjectiveTofullyreflecttheinformationvalue

ofmedicalrecords

to

medicalrecordsbyexpleringhow

to

improvethequalityofthefrontsheet.Metheds

strategieswere

Quality

ing

inspection

wa8summarizedandsheet

of

analyzed.Commonproblems,influemialfactorsandcoping

in

discussed,accord-

were

to“RequirementsIdling

thefront

medicalfecords".B沁sultsFrequendyaskedquestions

fdling

thefrontsheetofmedicalrecords

summedup.Influentialfactorsmedicalrecord

ofitsqualityandspecific

m%ureswere

summarized.ConclusionThroughtheco-workofhospital

toget

managementsection,

managerandclinicians,thequalityofmedicalrecordswillbeable

value.

biggerimprovement

on

theexistingfoundation,andbetter

reflectitsinformation

raywords

frontsheetofmedicalrecords;fdling

quality;medicalrecordsinformation;value

目前,住院病案首页的作用在不断地被延伸、扩展,它的许多内容在临床研究、医院管理、医院、卫生、医疗纠纷处理及医疗付款等方面被广泛利用怛J。病案首页涵盖的信息包括患者基本信息、医疗信息、其它信息,信息填写的完整性和准确性决定了病案首页的填写质量。I病案首页填写的常见问题

1.1患者基本信息患者身份证及联系人信息是病案首页

基本信息的主要内容之一,在填写中常见问题主要有:患者

出生信息与身份证内容不符,或年龄填写错误;联系人关系

填写不规范,如:将父子或者丈夫填成“父夫”;联系人地址不填、不具体或者不合逻辑;此外职业填写笼统也是此部分的常见问题。

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

 

第1页

猜你喜欢

返回顶部