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包琛 上消化道出血

天祝藏族自治县藏医院病历续页

姓名:包琛性别:男年龄:42岁住院号:2014H04401

入院记录

姓名:包琛出生地;天祝县东大滩乡

性别:男职业:教师

年龄:42岁入院时间:2014-11-18-14:30

民族:藏族记录时间: 2014-11-18-15:00

婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属

主诉:呕血1天。

现病史:患者于入院前1天无明显诱因出现呕血1次,量约50mL,呈鲜红色,轻微恶心,明显乏力,略感上腹部轻微疼痛不适。疼痛呈烧灼样持续性钝痛。无腹胀不适,无头痛、头晕、心慌、心悸不适。无咳嗽、咳痰、胸闷、气短不适,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。未行任何检查及治疗。为求进一步诊治,遂今来我院以“上消化道出血”收住入院。患者自本次发病以来精神尚可,饮食欠佳,乏力明显,体重无明显增减。

既往史:平素体健,否认“乙肝、结核”等急、慢性传染病史及密切接触史,无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:生、长于原籍,无外地及疫区长期居住史,生活、饮食规律,无特殊嗜好,否认职业毒物接触史,无重大精神创伤史,否认性病及冶游史。

婚育史:适龄结婚,爱人及子女均体健,家庭关系和睦。

家族史:否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。

体格检查

体温:36.50C 脉搏:80/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀斑瘀点,各浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双耳外廓正常,粗测听力正常,双外耳道无异常分泌物,双乳突区无压痛。双鼻孔通气流畅,双鼻腔无异常分泌物,口唇无苍白。咽无充血,扁桃体无红肿,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺对称无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,叩诊呈清音,听诊双呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界不大,心率80/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹肌紧张,上腹部剑突下轻微压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未扪及腹部包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动如常,生理反射存在,病理反射未引出。

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